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關于印發《南充市完善城鎮醫療保險市級統籌實施方案》的通知

關于印發《南充市完善城鎮醫療保險市級統籌實施方案》的通知

南府辦發〔201454

各縣(市、區)人民政府,市政府各部門、各直屬機構,有關單位:

《南充市完善城鎮醫療保險市級統籌實施方案》已經市政府五屆第91次常務會議審議通過,現印發你們,請認真組織實施。

                                                                                                                                                                   南充市人民政府辦公室

 

南充市完善城鎮醫療保險市級統籌實施方案

為進一步完善我市城鎮醫療保險體系,提高醫療保險統籌層次,增強基金抗風險能力,根據《中華人民共和國社會保險法》和《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔20096號)等規定,在《南充市人民政府辦公室關于印發〈南充市城鎮醫療保險市級統籌實施方案〉的通知》(南府辦函〔201026號)實施的基礎上,制定本方案。

一、基本原則

(一)市級統籌堅持政府主導、基金共濟、責任分擔。

(二)基金運行堅持以收定支、收支平衡、略有結余。

(三)全市實行統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一經辦流程、統一數據管理。

(四)保障參保人員基本醫療需求。

二、組織實施

(一)統籌范圍

1. 城鎮職工基本醫療保險;

2. 城鎮居民基本醫療保險(含城鄉統籌居民醫療保險);

3. 城鎮職工重病補充醫療保險。

(二)基金征繳

全市醫療保險費年度征收計劃,由市醫保經辦機構根據當年省級部門下達的目標任務,市、縣(市、區)城鎮醫保參保人數、繳費基數等因素編制,經市人力資源社會保障局、市財政局審核后,報市人民政府批準并下達縣(市、區)人民政府執行。

醫療保險費實行分級征收,統一管理。市、縣(市、區)醫保經辦機構應當嚴格依據參保單位在職職工工資總額為基數,按我市規定費率足額征收醫療保險費,城鎮居民個人繳費按照每年公布的標準執行。全市基金應及時繳存醫療保險基金市級統籌財政專戶。

各險種參保繳費管理辦法執行《南充市城鎮醫療保險參保繳費管理辦法》(附件1)。實行城鄉統籌居民醫療保險的縣(市、區),同險種人員個人繳費金額不得低于市級統籌設定的標準。

城鎮居民基本醫療保險各級財政補助資金直接劃入市級統籌基金財政專戶。

(三)待遇支付

全市醫療保險市級統籌基金年度支出計劃,由市醫保經辦機構年初依據本年度收入計劃和近三年城鎮醫療保險費支出數等因素編制,經市人力資源社會保障局、市財政局審核后,報市人民政府批準并下達各縣(市、區)人民政府執行。

參保人員醫保待遇支付管理辦法執行《南充市城鎮醫療保險待遇支付管理辦法》(附件2)。實行城鄉統籌居民醫療保險的縣(市、區),城鄉統籌居民參保人員享受城鎮居民醫療保險待遇。

(四)基金管理

1. 醫療保險基金按照年度計劃、總額控制、核實收支、風險共擔的辦法,實行全市統一管理。

2. 建立責任分擔機制。市醫保經辦機構在對當年市、縣(市、區)基金征收、待遇支付等指標匯總后,提出分擔意見,經市人力資源社會保障局、市財政局審核后報市人民政府審定。各縣(市、區)人民政府按以下辦法落實資金缺口。

1)縣(市、區)當年統籌基金實際征收額超年度收入計劃的部分,其中30%上解市級統籌基金(市級),70%作市級統籌基金(縣級)留存。未完成當年收入計劃的部分,由當地人民政府補齊。

2)個人賬戶基金收支缺口,由市級統籌基金積累(縣級)留存個人賬戶資金彌補,不足部分由當地人民政府補齊。

3)當年統籌基金收支計劃出現缺口的,市級統籌基金(市級)承擔60%,市級統籌基金(縣級)留存承擔40%,(縣級)留存不足時由當地人民政府補齊。

4)統籌基金實際支出超支出計劃的,由縣(市、區)人民政府自行負責。超支部分可用當年實際征收額超年度收入計劃市級統籌基金(縣級)留存部分予以解決,不足部分可在市級統籌基金積累(縣級)留存(不含個人賬戶基金)的20%以內解決。當年統籌基金實際支出小于計劃的,結余部分留存市級統籌基金積累(縣級)留存。

3. 加強累計結余基金的管理。統收統支前縣(市、區)的基金累計結余歸屬市級統籌基金。依據審計數據按統籌基金結余的40%上繳市級統籌基金(市級),統一存入市財政局醫保基金財政專戶,60%暫存市級統籌基金(縣級)留存,由當地財政部門統一管理、專戶儲存、分賬核算。市級統籌基金(縣級)留存基金的使用,按照市人力資源社會保障局、市財政局批復執行。

實施統收統支前,縣(市、區)的各項醫保基金欠費,由當地人民政府負責三年內清償到位。清償的欠費按統收統支前累計結余基金的上繳比例解繳。實行市級統籌后,各地一律不得新增基金欠費,凡新增的欠費由各縣(市、區)人民政府自行承擔,并在基金收支計劃安排時予以抵扣。

4. 應由縣(市、區)人民政府承擔的資金,應按照市上規定的時間和確認的數額將資金撥付到縣(市、區)醫療保險基金收入戶,并將劃款到賬憑據分別傳送市醫保經辦機構、市財政局,經核實后再按規定程序撥付基金。

(五)經辦管理

1. 市人力資源社會保障部門應建立全市統一的城鎮醫保定點醫療機構準入和退出機制,完善定點醫療機構、協議零售藥店管理和考核辦法。市、縣(市、區)人力資源社會保障部門對同級醫保基金征繳、使用、管理各環節實行監督,確保基金安全運行和保值增值。

2. 市醫保經辦機構應制定全市統一規范的業務經辦流程,加強對縣(市、區)醫保經辦機構的業務指導。各級醫保經辦機構要按照分級管理原則,具體負責并做好轄區內的參保登記、基金征繳、費用結算和定點醫療機構、協議零售藥店的協議管理和日常監管等工作。加強內控制度建設,加大稽核力度,健全內部監督體系,切實管好、用好全市醫保基金。

三、保障措施

(一)嚴格落實責任。市、縣(市、區)人民政府是社會保險事業的責任主體,要切實加強領導,統一思想,提高認識,做好宣傳和政治思想工作,落實職責分擔,將醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃,全額保障同級醫保經辦機構工作經費,確保我市城鎮醫保市級統籌工作順利推行。人力資源社會保障部門負責城鎮醫療保險市級統籌的組織實施工作,加快推進全市五保合一信息系統建設;審計部門要做好對市、縣(市、區)統收統支前醫療保險基金歷年收支結余情況的專項審計工作,加強對醫保基金運行情況的審計監督;財政部門要強化醫療保險基金的監督和管理,確保基金全額專戶儲存和安全運行,建立公共財政預算對基本醫療保險基金的補償機制;教育、民政、殘聯等部門要協同做好在校學生、特殊困難群體的參保工作,保證相應類別人群的參保補助資金按時到位;人社、編辦、國資等部門要統籌協調,保障同級醫保經辦機構的人員需要和辦公場地;發改、衛生、藥監、工商等部門要按照各自的職責,主動參與,協同做好城鎮醫療保險市級統籌工作。

(二)規范操作程序。本方案實施前,市、縣(市、區)醫保經辦機構應嚴格執行我市原有各項規定,不得違規操作;本方案實施后,市、縣(市、區)醫保經辦機構要加強宣傳,認真履職,確保調整后的政策平穩運行。

(三)完善考核機制。市級統籌后,市人民政府將市、縣(市、區)醫保基金征繳和支付工作納入年度目標管理。各級各部門要嚴格執行市級統籌政策,不能亂開口子,因違反政策規定增加的醫療費用支出由當地人民政府自行負責,并追究相關人員責任。對超額完成當年基金征收計劃的,由市級財政根據超收情況統一安排一定的征收工作經費。

本方案自201511日起實施,凡與本方案不一致的,按本方案執行。本方案由市人力資源社會保障局負責解釋,市人力資源社會保障局、市財政局負責制定相關配套文件。

 附件:1. 南充市城鎮醫療保險參保繳費管理辦法

          2. 南充市城鎮醫療保險待遇支付管理辦法

                                                                                                                                                                           20141229

附件1

南充市城鎮醫療保險參保繳費管理辦法

為了保障參保人員基本醫療需求,合理利用醫療資源,依據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔199844號)、《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔200720號)、《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》(國辦發〔2008119號)等國家和省、市相關文件精神,結合南充市實際,制定本辦法。 

第一章  參保范圍和對象

第一條  城鎮職工基本醫療保險

(一)駐南充市行政區域內所有用人單位(包括各種所有制和組織形式的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業等)的在職職工、退休人員(不含離休人員、老紅軍)和個體經濟組織及其從業人員應當參加城鎮職工基本醫療保險。

(二)駐南充市行政區域內未達到法定退休年齡的無雇工個體工商戶、未在用人單位參加城鎮職工基本醫療保險的非全日制從業人員、其他靈活就業人員和我市原公有制企業解除勞動關系人員(以下簡稱靈活就業人員)可以參加城鎮職工基本醫療保險。

第二條  城鎮居民基本醫療保險

(一)具有南充市行政區域內城鎮常住戶籍、不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的成年人和非在校(園)未成年人。

(二)駐南充市行政區域內城鎮幼兒園在園幼兒、城鎮中小學校(含職業高中、中專、技校、特殊教育學校)學生,以及各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所(以下統稱高校)中接受普通高等學歷教育的全日制本、專科生(含高校中的中專生)、全日制研究生、無工作單位成教生(以下統稱大學生)。

本文所稱未成年人指不滿18周歲的人員和按本辦法參保的在校學生。

第三條  南充市城鎮職工基本醫療保險參保人員必須同時參加本市重病補充醫療保險。

第四條  城鎮職工和城鎮居民參保實行屬地管理。駐南充市轄三區市級及以上單位在市本級參保,高校和新增企業在所在區參保。 

第二章  繳費辦法和標準

第五條  城鎮職工基本醫療保險繳費辦法、基數和費率

(一)單位參保人員基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納,職工個人繳費由用人單位代扣代繳;靈活就業人員基本醫療保險費由參保人員個人繳納。

(二)用人單位和職工個人月繳費基數為職工本人上年度月平均工資,工資按國家工資總額統計口徑計算。機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位在職職工的工資總額包括基本工資、津貼、補貼、獎金、其他工資等工資性收入。企業在職職工工資總額包括計時工資、計件工資、獎金、津貼、補貼、加班加點工資、特殊情況下支付的工資等工資性收入。具體內容執行國務院和統計部門、人力資源社會保障部門相關政策規定。

本人月工資低于全市上年度職工月平均工資80%的,用人單位和個人均按全市上年度職工月平均工資80%為繳費基數;高于全市上年度職工月平均工資300%的,按全市上年度職工月平均工資300%為繳費基數。

縣(市、區)級以上相關主管部門認定生產經營嚴重困難的企業,本人工資低于全市上年度職工月平均工資60%的,以全市上年度職工月平均工資60%為繳費基數。報市人力資源社會保障局、市財政局備案。

靈活就業人員按全市上年度職工平均工資的70%為繳費基數。

退休人員個人賬戶劃入基數為本人上年12月份退休費。企業退休人員退休費以國家基本養老金口徑計算;機關、事業單位退休人員退休費以組織、人社部門核定的退休費(含基本退休費、生活補貼、93年工改保留補貼)計算。地方和社保局代發的其他項目均不計入基數。

(三)城鎮職工基本醫療保險繳費費率為9.2%。單位參保在職職工單位繳費費率為7.2%,個人繳費費率為2%;靈活就業人員繳費費率為9.2%

第六條  城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合。城鎮居民原則上以家庭為單位整體參保,由鄉鎮政府、街道辦事處(社區)組織并代收個人繳費;在校學生、在園幼兒、福利院人員由所在機構組織參保并代收個人繳費。

(一)政府補助

各級人民政府補助按當年公布標準執行。參保大學生政府補助資金按照高校財政隸屬和管理關系,由同級財政負責安排。

(二)個人繳費

1. 個人繳費標準按部省要求結合我市基金運行綜合情況確定,每年按年個人繳費標準征收,現行個人繳費標準為成年人110元,未成年人30元。醫療保險實行城鄉統籌的縣(市、區),城鄉統籌居民個人繳費金額不得低于市級統籌城鎮居民同類人員繳費標準。大學生執行市級統籌城鎮居民未成年人繳費標準。

2. 政府補助困難人群個人繳費

享受政府特殊補助人員的身份界定一律以當年繳費時的身份為準,統籌年度內不變。

家庭年收入低于我市最低生活保障標準2.5倍的60周歲以上老年人,由辦理參保的街道(鄉鎮)負責核實并在社區(場鎮)公示7天無異議后辦理繳費手續,個人繳費20元,其余部分由縣級政府按個人繳費標準補齊。

“三無人員(無勞動能力、無經濟收入、無撫養贍養人員)、享受最低生活保障人員(以下簡稱低保人員)個人不繳費,由同級民政部門確認身份和提供名冊,在城鄉醫療救助資金中全額資助解決個人應繳費金額。

持有《中華人民共和國殘疾人證》的未成年殘疾人、喪失勞動能力的一級、二級成年殘疾人個人不繳費,未納入低保的由同級殘疾人聯合會確認身份和提供名冊,全額補助個人應繳費金額。

第七條 城鎮職工重病補充醫療保險按年征收,繳費標準為每人每年60元。單位參保人員原則上由單位和個人共同承擔;無單位人員由個人承擔;已移交醫療保險關系的退休人員從本人個人賬戶中扣繳,無個人賬戶的由個人年初繳納。

第八條  移交政府安置的軍隊離退休干部按原有文件精神管理和繳費。

第三章  基本醫療保險繳費年限

 第九條  城鎮職工基本醫療保險參保人員,同時符合以下三個條件后,不再繳納基本醫療保險費,享受退休人員基本醫療保險待遇:

(一)達到法定退休年齡或正式辦理退休手續;

(二)城鎮職工基本醫療保險實際全額累計繳費年限滿10年;

(三)城鎮職工基本醫療保險累計繳費年限(城鎮職工基本醫療保險視同繳費年限和城鎮職工基本醫療保險實際全額繳費年限之和)男滿25年、女滿20年。

實際全額繳費年限和累計繳費年限補費辦法如下:

單位參保人員退休時醫保關系仍歸屬單位且未達到我市基本醫療保險規定繳費年限的,由參保單位一次性補足。補費標準按本人補費當年繳費基數每年遞增10%,以補費當年基本醫療保險費率補足規定繳費年限后,次月開始享受退休人員基本醫療保險待遇。

單位合并后新增南充市行政區域外的退休人員,未達到我市基本醫療保險規定繳費年限的,由參保單位一次性補足。補費標準按我市上年度職工平均工資每年遞增10%,以補費當年基本醫療保險費率補足規定繳費年限后,次月開始享受退休人員基本醫療保險待遇。

靈活就業人員到達法定退休年齡或正式辦理退休時未達到我市基本醫療保險規定繳費年限的,可選擇按補費當年我市靈活就業人員繳費基數每年遞增10%,以補費當年費率一次性補足規定繳費年限后,次月開始享受退休人員基本醫療保險待遇;也可選擇按靈活就業人員繳費至規定年限,繳費期間享受在職人員基本醫療保險待遇。

補費年限與醫療保險繳費年限合并計算,一次性補費不能退還。

第十條  繳費年限認定

(一)原公有制企業解除、終止勞動關系人員,200371日以前在單位參加養老保險的視同繳費年限和實際繳費年限作為我市醫療保險視同繳費年限。

(二)原機關、事業單位等離職、分流人員,組織、人社部門認定的200371日以前的工齡作為我市醫療保險視同繳費年限。

(三)軍隊轉業、復員和退役人員,軍齡作為我市醫療保險視同繳費年限,部、省、市另有規定的按規定執行。

(四)服刑、勞教人員,服刑、勞教前在我市醫療保險的實際繳費年限累計計算。

(五)城鎮職工基本醫療保險轉為城鎮居民基本醫療保險,保留原城鎮職工繳費年限,轉回時累計計算。

(六)四川省內轉移的城鎮職工基本醫療保險視同繳費年限和實際繳費年限分別作為我市醫療保險視同繳費年限和實際繳費年限;省外轉入城鎮職工基本醫療保險視同繳費年限和實際繳費年限均作為我市醫療保險視同繳費年限。

(七)四川省內城鎮居民、城鄉統籌居民醫療保險(不含新農合,下同)轉移參加城鎮職工醫保的,可按轉移當年我市城鎮居民基本醫療保險繳費額度與城鎮職工靈活就業人員基本醫療保險繳費額度的比值為標準,將原按成年人標準參保繳費的城鎮居民、城鄉統籌居民基本醫療保險繳費年限折算為我市城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限。折算年限不劃個人賬戶。折算年限不足一月的按一月計算。

第四章  繳費及待遇享受時間

 第十一條  城鎮職工基本醫療保險

(一)新參保單位人員從繳費當月開始享受醫療保險待遇。欠費期間暫停享受醫療保險待遇;欠費12個月以內補繳并按規定繳納滯納金后享受欠費期間的全部醫療保險待遇;欠費超過12個月視為斷保,不補費,不享受斷保期間的醫療保險待遇,重新繳費滿6個月的次月開始享受醫療保險住院待遇。

(二)靈活就業人員新參保繳納當年剩余月份費用,次月開始建立個人賬戶,繳費滿6個月的次月開始享受醫療保險住院待遇。續保人員每年1—6月繳納當年醫療保險費用的,連續享受醫療保險待遇;7—12月補繳當年醫療保險費和滯納金后享受當年醫療保險待遇;超過當年12月份繳費視為斷保,不補費,不享受斷保期間的醫療保險待遇,重新繳費滿6個月的次月開始享受醫療保險住院待遇。

第十二條  城鎮居民基本醫療保險

(一)新參保人員參保滿6個月的次月開始享受醫療保險待遇;新入戶的從戶籍登記之日起30日內參保繳費的,自參保次月開始享受醫療保險待遇。續保人員繳費期為上年10月至當年9月,當年9月份以前(含9月)繳費享受當年醫療保險待遇;超過當年9月份繳費視為斷保,不享受當年醫療保險待遇,重新繳費滿6個月的次月開始享受醫療保險待遇。

(二)學校、托幼機構組織參保的,每年1030日前繳納當年91日至次年831日醫療保險費用,待遇享受期從繳費當年91日至次年831日。醫療保險住院待遇按自然年度計算。

(三)新出生嬰兒在出生后3個月內參保補費的,待遇享受期從出生之日起至當年1231日止。出生后3個月跨年度的,補繳上年全額醫保費(含各級政府補助和個人繳費部分)并繳納當年個人繳費金額,待遇享受期從出生之日起至補費當年1231日止。

第十三條  其它

(一)原參加了城鎮職工基本醫療保險的人員,與用人單位解除、終止勞動關系后,3個月內續保繳費的連續享受醫療保險待遇;超過3個月續保繳費的重新繳費滿6個月的次月開始享受醫療保險住院待遇。

(二)符合我市城鎮職工基本醫療保險參保范圍的靈活就業人員和城鎮居民、城鄉統籌居民、新農合參保(合)人員未達到法定退休年齡、未辦理退休,可轉入我市城鎮職工基本醫療保險。原連續繳費已滿6個月且3個月內續保繳費的,連續享受醫療保險待遇;原連續繳費不滿6個月且3個月內續保繳費的,繳費滿6個月的次月開始享受醫療保險住院待遇;超過3個月繳費的,重新繳費滿6個月的次月開始享受醫療保險住院待遇。

(三)參加城鎮職工醫療保險的人員進入享受退休人員基本醫療保險待遇以前,需每年按時繳費方可享受醫療保險待遇。

(四)繳納醫療保險費進入待遇享受期(包括個人賬戶和住院待遇享受期)后不能退費。

第五章  離退休人員醫療保險費清償

 第十四條  一次性清償退休(工殘)人員基本醫療保險費

(一)參保單位分立、破產、改制、解散、撤銷等一次性清償退休(工殘)人員10年基本醫療保險費。

(二)參保單位在職職工醫療保險成批量轉移出本市,其退休人員隨在職職工轉移。單位申請保留退休(工殘)人員我市醫療保險待遇的,清償10年基本醫療保險費。

(三)參保單位以貨幣形式一次性清償,繳清費用次月開始享受退休人員基本醫療保險待遇。移交工殘人員等未達到法定退休年齡的,先按本辦法第三章第九條足額清償城鎮職工基本醫療保險繳費年限,再按本條款清償10年基本醫療保險費,達到法定退休年齡前享受在職人員醫療保險待遇。已繳納的清償費用不能退費。

企業清償標準:我市上年度職工平均工資×城鎮職工基本醫療保險繳費費率×10年。

事業單位清償標準:我市上年度事業單位職工平均工資×城鎮職工基本醫療保險繳費費率×10年。紅軍遺屬按事業單位清償標準移交醫療保險。

第十五條  單位分立、破產、改制、解散、撤銷等一次性以貨幣形式清償離休人員和1—6級傷殘軍人、建國前參加革命工作的老工人醫療費。清償標準按上年度參保地離休人員平均醫療費清償10年醫療費用,繳清費用次月開始享受醫療費報銷待遇。

第六章  附則

 第十六條  醫療保險登記、基金征繳、經辦、監督、法律責任等嚴格執行《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費申報繳納管理規定》等相關法律法規的規定。

第十七條  本辦法實施過程中政策調整由市人力資源社會保障局、市財政局提出,報市人民政府批準后執行。

第十八條  市級其他城鎮職工、城鎮居民、大學生參保繳費文件同時廢止,以本辦法為準。


 附件2

南充市城鎮醫療保險待遇支付管理辦法

 為進一步規范我市城鎮醫療保險待遇支付,根據國家和省、市關于城鎮醫療保險政策的相關規定,制定本辦法。

第一章  統籌基金支付范圍

 第一條  參保人員按規定參保繳費,在待遇享受期內按本辦法規定享受醫療保險待遇。

第二條  統籌基金支付下列符合本辦法規定報銷范圍內的費用:

(一)住院醫療費用;

(二)患特殊慢性疾病的特殊門診補助和特殊疾病跟蹤服務醫療費用;

(三)門急診搶救治療無效死亡、急診觀

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